Et la mort viendra… Des psychotérapies de patients atteints de maladies létales

Psychothérapies de patients atteints de maladies létales

On peut se demander ce qu’il advient de notre désir de guérir autrui et s’il n’est pas pour le moins en question dans les conditions aussi extrêmes que celles de ces psychothérapies que nous entreprenons avec des patients atteints de maladies létales et dont la dégradation physique est parfois déjà très importante.

Ces malades nous saisissent d’emblée par d’étranges discours.

Je ne viens pas pour guérir, je sais que c’est trop tard, je viens pour comprendre.

Je deviens folle, je n’en peux plus. Je sais que cette saloperie aura ma peau mais je ne veux pas devenir folle.

Ou encore « Quand je serai morte… »…

Il est inutile de préciser, à la fois l’aspect traumatique de ces paroles et la perplexité dans laquelle elles nous plongent, et la limitation qu’elles imposent au désir qui nous anime à l’idée de pouvoir encore les sauver.

La maladie limite mais favorise aussi la prise en charge puisque c’est face, mais aussi grâce, à l’altération somatique qu’un investissement puissant de la psyché et l’amorce d’un processus psychothérapique authentique sont rendus possibles. L’investissement du corps malade par les proches, les médecins et par les patients eux-mêmes semble aussi aller dans ce sens.

Je ne veux certes pas dire que la maladie létale en soit la condition sine qua non, mais l’investissement de la maladie semble tragiquement exprimer une tentative de lutte antidépressive par le biais de la réobjectivation. Comme chez cette patiente qui après une nouvelle récidive me disait :

C’est épouvantable, je rechute et pourtant je suis moins triste. Je suis presque soulagée, on s’occupe de moi, mon mari est inquiet…

La violence qu’impose l’imminence d’une mort annoncée nous presse davantage de tenter de faire en sorte que la mort psychique ne précède pas la mort physique. C’est donc la perspective d’une réanimation psychique, permettant in extremis la reprise vitale et la récupération d’un fonctionnement mental de meilleure qualité qui nous »anime ».

Le terme d’accompagnement, si facilement employé pour décrire ces conditions thérapeutiques terminales, me paraît dans ces conditions quelque peu réducteur et ne pas rendre peut-être suffisamment compte de l’authenticité du travail mutatif déployé.

Difficultés contre-transférentielles

Penser…

Paradoxalement c’est peut-être ainsi que se manifeste le premier écueil contre-transferentiel, comme le souligne Gérard Bayle en notant l’utilisation des actions psychiques traumatisantes pour autrui afin de le contraindre à penser, à rêver, à fournir de la prothèse psychique.

Cependant, bien que le terme de contrainte à penser puisse l’évoquer, il ne s’agit pas d’une poussée d’allure obsessionnelle, mais plutôt d’une pression, plus peut-être de l’ordre d’une défense maniaque, entraînant alors de par sa nature un hyperfonctionnement du préconscient. Mais le deuil n’étant pas vivable par anticipation, ne serait-il pas nécessaire, pour que l’investissement de ces patients nous soit possible, que l’échéance mortelle soit refusée, balayée par cette sorte de déni, peut-être même par un « clivage fonctionnel », comme le dirait encore Gérard Bayle, et dont notre hyperfonctionnement serait à la fois le moyen et « la conséquence traumatique » ?

Si elle n’est pas contenue, l’exhibition défensive de l’emballement de notre fonctionnement mental peut entraîner, à la fois, une accentuation de la désorganisation de nos patients par la montée de l’excitation qu’elle peut créer, mais aussi un risque de blessure narcissique intolérable lié à l’état de vacuité psychique dans lequel ces patients se trouvent face à notre trop-plein de pensées.

Dans le même ordre d’idée, la persistance au-delà d’une certaine raison, de l’espoir d’une guérison quasiment miraculeuse peut, dans un premier temps, entraver notre capacité à entendre et à supporter qu’ils ne guériront pas, comme eux-mêmes y ont été confrontés. Il peut aussi, dans un deuxième temps, donner au thérapeute une certaine « illusion » de se trouver dans le registre de l’illusion anticipatrice et de la capacité de rêverie de la mère qui, malgré son caractère illusoire peut néanmois jouer son rôle organisateur dans la poursuite de la cure.

Afin de pouvoir continuer à penser, nos repères théoriques jouent un rôle certain dans la mesure où il nous permettent, par leur cadre, de juguler l’impression vertigineuse et menaçante d’être captés par l’orbite funèbre de ces patients et par la violence de leur désorganisation.

L’avidité relationnelle excessive de ces patients liée à l’emorescence libidinale pré-mortem décrite par Michel de Muzan dans son article sur le travail du trépas, s’illustra chez une de mes patientes par le rêve suivant.

Je vais à l’hôpital pour ma séance de chimiothérapie, mais l’endroit a changé. C’est ici, les infirmières me disent ; on va vous mettre sous perfusion de psychothérapie nuit et jour. Vous allez voir, cela va aller maintenant.

Travail psychothérapique

Au cours d’une séance, une patiente me décrivit la ponction médullaire qu’elle avait subie quelque temps auparavant, avec un luxe de détails qui mit bien mal mon contre-transfert. Elle m’infligea en quelque sorte une « ponction psychique » d’une violence et d’un sadisme rares (Hervé Guibert dans « Le protocole compassionnel » – Gallimard, 1991 – décrit une fibroscopie sur le même registre).

Pour cette malade, l’expression du fonctionnement de son sado-masochisme et de sa capacité d’identification à l’agresseur, dans sa relation avec l’analyste, apporta un certain soulagement. Ensemble, nous avions pu prendre acte de l’émergence de possibilités défensives non négligeables et l’identification à l’agresseur a posséder alors une réelle valeur dans la reprise du fonctionnement mental et la décharge d’un trop-plein d’excitations.

Il s’avère parfois que la relibidinisation s’exprime de manière très brutale et très crue. Telle cette patiente qui au cours d’une séance, alors qu’elle me rapportait le désespoir concernant la mammectomie qu’elle avait subie et l’inutilité, selon elle, de l’intervention réparatrice qui avait suivi, joignant le geste à la parole. enleva corsage et soutien-gorge pour me montrer ses seins, et me dit « Regardez, comment supporter cela ? ».

Face à cet acting, il me parut important de pouvoir effectivement la regarder sans en être trop débordée, en choisissant de taire les associations qui me venaient à l’esprit concernant l’exhibition de la castration et l’érotisation homosexuelle, au profit de l’aspect plus régressif qu’elle exprimait et de la possibilité de la réassurance narcissique du miroir féminin maternel que je pouvais lui offrir. Miroir réfléchissant une image dans laquelle elle pouvait se représenter, se reconnaître, qui lui donnait corps, grâce à l’image d’un reflet-représentation mutatif (ce n’est peut-être pas sans évoquer à la fois les expériences décrites par S. Lebovici concernant le nourrisson qui se regarde dans les yeux de sa mère et aussi l’identification vampirique dont parle Pérel Wilgowicz dans son livre « Du côté des non-nées »).

La qualité réanimante de notre relation ainsi que ma relative disponibilité psychique redonnaient une certaine couleur, une certaine flamme à l’image altérée. C’est sans doute de cette « chaleur libidinale » dont témoigna cette patiente qui fit quelque temps plus tard ce rêve.

Vêtue de noir, elle se promène sur une route. Sur le bord de celle-ci se trouve une femme tout en rouge. Elle court vers elle, l’enlace et elles se transforment en une grande flamme rouge et noire qui s’envole en fumée.

Notre investissement commun du psychisme et du corps de ces patients, envers et contre tout, ouvre à mon sens la possibilité d’une reprise des capacités de représentation, d’érotisation et de liaisons jusqu’alors désactivées, voire absentes, même si cela doit, en définitive, « partir en fumée ».

Une des particularités de ces traitements réside dans la possibilité d’expression, et donc davantage dans la réanimation des mécanismes de défenses mentaux, plutôt que dans leur désintoxication, selon le modèle Bionien de la fonction alpha maternelle.

Paradoxes thérapeutiques

Au moment où ils se décidaient à consulter, ces patients étaient, sur le plan somatique, apparemment stationnaires, bien que condamnés par les médecins à plus ou moins brève échéance. Le terme apparemment n’est pas fortuit, car il est arrivé que chez certains d’entre eux, une nouvelle poussée de la maladie cancéreuse se révèle dans les débuts de la psychothérapie, et entraîne, outre mon inquiétude et mes questions, à la fois une reprise du traitement chimio-thérapique lourd et une nouvelle altération somatique.

Que penser, en effet, de la coïncidence entre l’investissement, la mobilisation évidente des mouvements de vie liés au processus psychothérapique engagé, et la reprise du développement du processus malin ?

Il me semble que l’investissement psychique, lié à la relation transférentielle de base (C. Parat) qui l’anime, offre une possibilité de réinvestissement des signaux corporels jusqu’alors déniés, et dont les récidives peuvent être paradoxalement le signe, dans la mesure où elles sont l’occasion de leur révélation.

En somme, l’excitation libidinale objectalisée par l’investissement de la personne du thérapeute n’est plus concentrée pour couvrir le processus destructeur.

Elle crée donc pour le moi la possibilité de faire naître un signal d’alarme d’angoisse, relié cette fois à des signes corporels. Ainsi cette patiente qui dans les débuts de son traitement présenta sans angoisse manifeste une masse suspecte et importante à un sein, et ne put commencer à évoquer une certaine préoccupation qu’en me rapportant combien elle avait été dubitative devant l’expression anxieuse de son médecin (et sans doute de son analyste).

Elle se demandait vraiment pourquoi il avait fait une tête pareille, sans montrer la moindre interrogation sur la tumeur elle-même. Seul le visage du médecin semblait la préoccuper relativement. C’est néanmoins à la faveur de cet accrochage objectal fragile et en surface qu’un mouvement d’angoisse put se manifester peu à peu et permettre la levée d’un déni aussi dangereux que coûteux, en raison de l’importance de la précocité du diagnostic, pour le traitement et l’évolution ultérieure de la maladie.

Il me semble nécessaire de rappeler ici la précarité d’intériorisation objectale propre à ces patients (Pierre Marty). L’existence d’objets internes « moins bien accrochés » que dans les névroses mentales ou même la difficulté à supporter le manque de la proximité réelle avec l’objet.

C’est ainsi que les absences du thérapeute sont source de fragilisation et de problèmes souvent ardus. Cependant, la volonté de maintenir le plus possible un cadre (lieux, horaires, paiement, etc.) me paraît essentielle. Le respect du cadre par les malades eux-mêmes constitue une certaine garantie quant à l’évolution du traitement.

Il semble traduire une capacité à se représenter la permanence d’un investissement objectal sur lequel ils peuvent s’appuyer et jouer aussi un rôle dans l’ébauche de nouvelles relations avec leurs proches, la relation thérapeutique permettant par sa continuité et son impact, de tempérer l’avidité affective intense, jusqu’alors source de conflits et de défections. La permanence du cadre peut aussi jouer un rôle de réassurance narcissique, dans la mesure où la maladie ne l’entame pas, où les malades demeurent en quelque sorte plus forts qu’elle.

Douleur

Le rapport à la douleur constitue aussi un des paradoxes de ces traitements. L’aspect opératoire du fonctionnement de ces patients les rend parfois « durs à la douleur » : « Je ne sais pas si j’ai mal » ; « je ne sais pas si c’est cela la douleur ». C’est alors que la réanimation peut entraîner une réappropriation des sensations corporelles, et donc de la douleur ; ce qui est tout de même difficilement acceptable et témoigne de l’ambiguïté, et des contradictions de notre entreprise, des dilemmes dans lesquels nous sommes souvent plongés et qui nous font nous demander ce qui pourrait être le moins catastrophique. Mais avant tout n’est-il pas « vital » de pouvoir ressentir ? Quand bien même l’utilisation adéquate de traitements antalgiques devient alors nécessaire. Il faut noter que la douleur elle-même peut parfois devenir supportable ou même dans certains cas rares, s’estomper.

Effectuer cet ultime travail sur soi, échanger des relations authentiques avec les autres alors que la mort est proche, on peut considérer qu’il s’agit là d’un maigre résultat ou encore, comme on me le suggérait, d’un acharnement psychothérapique. Est-il plus acceptable pour les proches survivants d’enterrer « quelqu’un » ou d’être contraints à faire le deuil d’une ombre ?

En somme, y a-t-il intérêt à mourir le plus « vivant » possible ? Ces questions demeurent, et peut-être est-il réconfortant de penser que notre démarche permette au moins de les poser.

Bibliographie

Gérard Bayle (1988), Traumatismes et clivages fonctionnels, RFP, n° 6, PUF. Michel de M’Uzan (1977), De l’art à la mort, Gallimard

Catherine Parat (1982), Transfert et relation en analyse, RFP, n° l, PUF. Pierre Marty (1980), L’ordre psychosomatique, Payot

Christine Angelergues-de Kerchove